موضوع: ما يجب أن تعرفه عن المرارة والحصى فيها الأربعاء يونيو 24, 2009 8:17 pm
ما يـجب ان تعرفه عن المرارة والحصى فـــيهــــا
د. نـعـيـم أبـو نبـعـة - الكيـــس المراري (المرارة ): المرارة هي كيس صغير أجاصي الشكل يقع تحت الكبد مباشرة، وتعمل كخزان يتجمع فيه المواد الصفراوية المنتجة من الكبد بشكل مستمر و يتسع هذا الكيس لحوالي 50سم3. ويقوم الجسم بإفراغ محتويات هذا الكيس عند وجود محرضات لافراغه ويعتبر المحرض الرئيسي هو وجود الدسم في الأمعاء الدقيقة، ويستغل الكبد فرصة إفراز مادة الصفراء للتخلص من بعض السموم مثل الزئبق فيطرحها مع الصفراء او للتخلص من بعض الجراثيم كجراثيم الحمى التيفية. ومن المعروف ان هذه المادة الصفراوية هي التي تعطي (الخروج) البراز لونه المميز وفي حالات التهابات الكبد الفيروسية تنتكس وتتأثر عملية إفراز الصفراء التي تبدأ بالتجمع تحت الجلد لتعطيه اللون الأصفر الخاص باليرقان كما تتجمع في بياض العينين. كما ويتأثر لون (الخروج) البراز ليصبح مائلاً الى البياض نتيجة عدم او قلة مادة الصفراء في الأمعاء. ومن الجدير بالذكر ان خلايا كوبفر في الكبد هي المسؤولة عن صناعة الاصبغة الصفراوية من هيموغلوبين الدم وان هذه الاصبغة الصفراوية لـها فعل مضاد للجراثيم.
تقلص الكيس المراري
يقوم الكبد بشكل دائـم بإفراز مادة الصفراء نقطة نقطة حتى تتجمع تدريجياً في كيس المرارة؛ وعند وصول المواد البروتينية والدهنية الى الاثنى عشر يتولد هرمون الكوليسيستوكينين (Cholecystokinin) من الغشاء المخاطي للأمعاء والذي يتم امتصاصه ويتسرب الى الدم ومنه الى المرارة وهذا ما يؤدي الى تقلصها. تختلط العصارة الصفراوية بالطعام وتكون وظيفتها المساهمة في تفكيك المواد الدسمة تمهيداً لامتصاصها عبر جدار الأمعاء.
دورة الأملاح الصفراوية
بما ان الكبد غير قادر على إفراز الكميات المطلوبة من المادة الصفراوية للهضم فان معظم الأملاح الصفراوية الموجودة في الأمعاء يتم امتصاصها من جديد في منطقة الدقاق (في الأمعاء الدقيقة) ومن ثم تذهب الى القنوات الصفراوية، وهكذا مرات ومرات، ودائماً تقوم بعملها في هضم المواد الدهنية؛ هذا ويقدر عدد مرات دوران الأملاح الصفراوية بحوالي 18 مرة او اكثر قبل ان يتم التخلص منها مع الغائط. ويجب العلم ان هذه الدورة ضرورية جداً للحفاظ على استمرارية إفراز المادة الصفراوية بشكل يومي حيث ان الكبد غير قادر على تامين هذه الكميات الكبيرة بشكل يومي.
حصـوات المـرارة
تعتبر العلة الأساسية لكيس المرارة هي الحصى التي تسبب أحياناً آلاماً شديدة، وعادة ما تتكون حصوات المرارة من كتل صلبة من الكوليسترول او من مواد أخرى مكونة للسـائل الصفراوي (الكالسيوم مثلاً)، ويتواجد في المرارة حصى واحدة او اكثر (وقد تصل الى عشرات الحصوات) ويتراوح قطر الحصى ما بين مليمتر واحد الى سنتمترين. وان تجمع السائل الصفراوي (القادم من الكبد) داخل كيس المرارة وركوده في داخلها قد يرافقه أحيانا خلل في تركيب الأملاح الصفراوية او الكوليسترول او اختلال في نسبة انحلاله في السائل الصفراوي،و عندها قد يبدأ الكوليسترول او الكالسيوم بالترسب بدايةً تكون ترسبات رملية صغيرة ولكنها تزداد بشكل تدريـجي وتنتهي بتكون الحـصى داخـل المرارة ( ويشبه هذا ترسب السكر لدى زيادة إشباعه في كأس الشاي ) وتندر إصابة الأطفال بحصى المرارة، ولكن فرص الإصابة بـها تزداد مع الوقت، ولسبب غير معروف تصاب النساء بالحصى ضعفي او ثلاثة أضعاف الرجال، وقد تلعب زيادة الوزن دوراً في ذلك بالإضافة الى كثـرة الإنجاب وتعاطي حبوب منع الحمل، هذا وتزداد الإصابة بحصى المرارة في كلا الجنسين مع التقدم في السـن نسبـة انتشـار حصى المرارة: تزداد نسب الإصابة بحصيات المرارة في كلا الجنسين مع التقدم في السن، وفي الأردن لا توجد إحصائيات دقيقة عن نسبة الإصابة بين المواطنين بحصى المرارة، لكن اذا أخذنا الدول الغربية وعلى الأخص الولايات المتحدة الأمريكية كمثال نجد أن بعض الإحصائيات تشير الى ان نسبة الإصابة بالحصيات المرارية في عمر 65 - 55 سنة هو % 20 عند النساء و % 10 عند الرجال.
أنـواع حصـى المـرارة
1. مختـلطـة: وتحتوي على أملاح الكالسيوم بالإضافة الى البليروبين او الكوليسترول؛و هذا النوع من الحصى هي الأكثر شيوعاً وانتشاراً.
2. غير مختلطـة: أي انها تتكون من نوع واحد من مكونات العصير الصفراوي لذلك فقد تكون مكونة فقط اما من الكوليستـرول او من البليروبين او من الكـالسيـوم
أسبـاب تكون الحصيات المـرارية
هناك عدة عوامل تساعد على تكوين الحصوات المرارية:
اضطراب التركيب الكيماوي للصفراء:
فالمركبات الأساسية للسائل الصفراوي القادمة من الكبد تكون متوازنة وفق كثافة معينة ثابتة تقريبـاً وتكون على شكل محلول مائي مكونة من الحموض الصفراوية،البليروبين، الكوليسترول والأملاح الكلسيـة، ولكـن:
1.على الرغـم من ان مركبـات العصير الصفـراوي لا تعكـس تماماً نسبة هذه المركبات في الـدم إلا ان ارتفاع الكوليسترول او البليروبين في الدم قد يؤدي الى ازدياد نسبته في العصير الصفراوي وهو ما قد يخل في توازن الكثافة بين المركبات الرئيسية للصفراء مما قد يؤدي الى الترسب وقد ينتهي بتكوين الحصى.
2.التهاب المرارة او القنـوات الصفراوية وخاصة اذا كان السبب جرثومياً يؤدي الى تغيير في تركيب العصير الصفراوي الموجود في كيس المرارة وهذا يكون ناتج عن انتشار أملاح الكالسيوم ودخولها الى السـائل الصفـراوي فتتوحد أملاح الكالسيوم مع الكوليسترول مما يؤدي الى تكوين حصى مختلطة التركيب.
3.العوامل الركودية: إن ركود الصفراء خاصة اذا كان لمدة طويلة يؤدي في حالات عدة الى تكاثف الكوليسترول مع البليروبين في كيس المرارة نتيجة امتصاص الماء والأملاح الأخرى خلال قترة الركود ويسبب هذا الترسب تكوين حصيات مختلطة. وهناك عدة حالات ينشأ فيها ركود الصفراء من بينها انسداد عضوي بحصى او ورم، تشوه خلقي في المرارة، تشنج في معصرة أودي..الخ.
أعراض حصى المرارة
يشتكي مريض حصى المرارة فقط عندما تغلق قناة كيس المرارة او عندما يحدث التهاب في كيس المرارة، أما الاعراض المتمثلة بشعور عدم الراحة في الجهة اليمنى العليا من البطن، غثيان ،انتفاخ فهي الاعراض الشائعة عند العديد من الناس بدون وجود حصوات في مرارتهم او بـوجـودهــا. واذا اشتكى مريض حصوات المرارة من يرقان ومن إخراج براز ابيض اللون وبول غامق اللون مع حكة في الجلد فهذا يعطينا انطباعاً ان إحدى الحصوات قد انتقلت الى القناة الجامعة وحصـل انســداد في تـلك القنـوات. ان الحصوات المتواجدة داخل كيس المرارة قد تسبب أعراضاً مختلفة شدتها وهذه الشدة تتراوح ما بين الـلاشكـوى من أي شيء (حصوات مرارية من دون أعراض) مروراً بالشكوى من آلام حادة وشديدة في البطن. والحقيقة ان كثيراً من الناس قد يصابـون بحصى المرارة لكن القليل منهم الذي يشعر بألم او يصاب بمضاعفات هذا ويقدر ان حوالي %20 من السيدات يحملن حصى المرارة الى حين موتهن، في حين لا يعاني إلا القليل منهن من مشاكل في هذا الصدد. ولكن هناك بعض المصابين يعانون من آلام شديدة جداً (آلام مبرحة) وهذا ما يحدث حين تعلق حصاة في القناة الخارجية من المرارة (في قناة كيس المرارة) مما يسبب المغص الصفراوي الذي يتميز بآلام شديدة في الجهة العليا اليمنى من البطن وقد يمتد أحياناً الى ما بين عظمتي الكتفين وقد يرافق المغص الصفراوي ضيق تنفس، تقيؤ شديد، مع شعور بعسر هضـم وشعـور بانتفـاخـات في البطـن.
حصوات المرارة الـلاعرضية
ان تكوين الحصوات داخل كيس المرارة لا يعني بالضرورة المعاناة من آلام او من أية أعراض أخرى فقد يكون وجودها بدون الشكوى من أي شيء، وفي هذه الحالات يكون اكتشافها صدفة عند اجراء فحص روتيني للاطمئنـان على الصحـة.
حصوات المـرارة مع وجـود التهـاب حـاد بـهـا
ان التهاب المرارة الحاد قد يحدث في سياق مرض بكتيري كالحمى التيفية ولكنه في أغلبية الحالات يكون مرافقاً للحصى داخل المرارة ويحدث عند النساء اكثر من الرجال وخصوصاً البدينات، وتتجلى الشكوى بألم مفاجئ في الجهة اليمنى من البطن (تحت الأضلاع اليمنى) وقد ينتشر ويتجه الألم الى الظهر والكتف الأيمن والشرسوف وقد يصاحبه غثيان وإقياء شديد، وأحيانا يكون هناك ارتفاع في درجة الحرارة ناتج عن تلوث المرارة الجرثومي.
التـهــاب المـعثـكلـة الحـاد (البنكـريــاس)
هو اختلاط مألوف في الالتهابات الحادة للمرارة والطرق الصفراوية وحصواتها ويتميز بصفحة سريـرية خـاصة مع أعراض صدمة حادة واقياء عنيد وآلام شديدة في البطـن وأحيانا ارتفـاع في درجـة الحـرارة.
مضـاعفـات حصـوات المـرارة
1. التهاب القنوات الصفراوية الناتج عن تسرب إحدى الحصوات الى القناة الجامعة مما يساعد على سدها ومنع وصول الإفرازات الصفراوية الى الاثنى عشر والأمعاء الدقيقة، لذا تـرجع هـذه العصـارة الصفـراوية الى الكبـد وتتـراكم هناك فتتسرب الى الدم مسببـة اليرقـان (اصفــرار العينين والجلـد). وفي حالات التهـاب القنـوات الصفـراوية يكـون هناك ارتفاع شديد في درجة الحـرارة وتسـوء الحـالـة العامـة للمـريض.
3. انثقاب المرارة: (نادرة الحدوث) ويصاحبه حالة بطن جراحية حادة والتهاب في منطقة البريتون وتكون بحاجة الى عملية جراحية مستعجلة.
4. التسـرطن:نادراً جداً ما يحدث التسرطن بعد عشرات السنين من الإصابة بحصى المرارة نتيجـة التخـريـش المستمـر.
الوقاية مـن حصـى المـرارة
يتمتع الحمض الصفراوي Ursodeoxycholic acid (UDCA) على ما يبدو بقدرة على منع نشوء الحصى المرارية على المدى البعيد ولكن يجب تأكيد وإثبات ذلك من خلال دراسات كثيرة أخرى وفي دول متنوعـة، وينصح بعض الباحثين بإعطاء 300 مـلغم يومياً من (UDCA) بعد إذابة الحصى بالعقاقير. * البعض الآخر حاول إعطاء حمض خليل الصفصاف Acetylsalicylic acid من اجل الوقاية من نشوء الحصى في المرارة عند المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ولكن النتائج لم تكن مرضية والموضوع بحاجة الى إعادة تقييم ودراسة. * البعض يقترح تحاشي الإفراط في تناول الدهون والسكريات بالإضافة الى تخفيض الوزن الزائد كوقاية من حصى المرارة. * البعض الآخر يعتقد ان الإكثار من الألياف بالطعام يقلل من نسبة الإصابة بحصى المرارة. ولكنني أقول مع كل احترامي لكل من تحدث عن الوقاية من حصى المرارة أنني اعتقد ان النقاط الأربع التي ذكرتها سابقاً غير دقيقة من اجل الوقاية من ذلك المرض حيث انه على ما يبدو هناك عدة عوامل تشترك في تكوين الحصى وبعضها غير معروف، كما أنني اعتقد ان هناك عاملاً وراثياً في تكوين حصى المرارة، لذا ليست هناك تحذيرات مضمونة (والله اعلم )
العـلاج
1) عن طريق الفم Chenodeoxycholic acid وكـذلك Urodeoxycholic acid وهي عبارة عن أملاح صفراوية قادرة على إذابة بعض الحصيات الكولسترولية وتكون فعالة عند المرضى الذين لديهم مرارة وظيفتها سليمـة بالرغم من احتوائها على حصوات ولكن الـ Chenodeoxycholic acid قد يؤدي الى حدوث آثار جانبية مثل الإسهال وارتفاع في إنزيمات الكبد اما الحامض الآخر فهو غالي الثمن. وقد يتطلب تذويب الحصيات المرارية سنتين او اكثر وفي اكثر من %50 تعود هذه الحصيات بعد خمس سنوات من توقف العلاج.
2) ظهرت في الأدب الطبي الحديث عدة مطبوعات منذ عام 1989 م حول تفتيت الحصى المرارية بواسطة الموجات الصادمـة من خارج الجسم ESWL وتتلو عملية التفتيت المعالجة بالأحماض الصفراوية لإذابة الحصى، وبالمقارنة مع الطرق الجراحية فان موقع الموجات الصادمـة في علاج الحصى غير ثابت لذلك يجب التروي عند اتخاذ القرار في استخدام هذه الطريقة، والنتائج تكون مختلفة بين مريض وآخر نتيجـة عدد الحصيات في المرارة وقطر كل واحد منها بالإضافة الى كونها متكلسة أم لا؛ حيث ان افضل النتائج تكون عند المرضى ذوي الحصيات قليلة العدد والصغيرة وغير المتكلسة ''اقل من ثلاث حصيات قطر كـل واحد منها اقل من 2سـم''. وللحقيقة أقول انه لا يمكنني التكهن عن نتائج هذه الطريقة (تفتيت الحصى عن طريق الموجات الصادمـة) لأنها حديثة العهد وبحاجة الى متابعة مستمرة للمرضى وكذلك فإننا بحاجة الى عمل دراسات على عدد كبير من المرضى قبل اعتمادها، ويعتقد البعض ان نسبة الانتكاسات وعودة تكوين الحصيات من جديد بعد الانتهاء من العلاج تكون متقاربة ومتشابهة الى حد بعيد مع إذابـة الحصيات عن طريـق الأدويـة %40 بعد 7-5 سنـوات. ويلجأ الأطباء لاستعمال طريقة التفتيت بالموجات الصادمـة من خارج الجسم ESWL في حالة الفشل في استخراج الحصى عن طريق التنظير الباطني او في حالة حصى الأقنية الصفراوية التي يحول كبر حجمها دون الاستخراج بالتنظير الباطني.
3.استئصال المرارة: يشكل استئصالها العلاج المفضل لالتهاب المرارة الحاد وهناك عدة طرق لاستئصالها:
أ) الطريقة الكلاسيكية: وذلك بواسطة شق طولي في أعلى البطن من الجهة اليمنى الأمامية، ويجب تقييم وضع القناة الصفراوية،حث يتم خلال العملية جسهـا او تصويرها لمعرفة اذا كانت تحتوي على حصيات أم لا؛ وفي حالة وجود حصيات يجب استخراجها كي لا تتسبب في مشاكل قد تكون كبيرة، مع العلم بأن الحصى في القناة الجامعة قبل او بعد العملية يمكن استخراجها عبر التنظير الراجع ERCP الذي يتم بواسطة تنظير المعدة والاثنى عشر والدخول بواسطة أدوات خاصة الى القناة الجامعة وجذب الحصيات بواسطة التقاطها بشبكة او تفتيهـا ومـن ثم استخـراجها وهـذه الطـريقـة تستعمـل في الأردن بكل نجاح منذ اكثـر مـن عشـر سنـوات.
ب) استئصال المـرارة بــواسطـة التنظـير:حيث يتم خلالها إحداث ثقوب صغيرة في جدار البطن ليدخل عبرها أدوات ومنظار الجراحة التنظيرية، ويتم عبر هذه الثقوب استئصال كيس المرارة وربط الأقنية، وتعتبر هذه الطريقة الأفضل لأنها تتميز بانخفاض مدة مكوث المريض في المستشفى بالإضافة الى المنظـر التجميـلي للبطـن. وتجرى هذه العملية بشكل واسع في مختلف مستشفيات الأردن، ومن الجدير بالذكر ان حوالي %15 من المرضى الذين يستأصل لهم كيس المرارة بسبب وجود حصيات فيه تبقى الأعراض نفسهـا موجودة بعد العملية الجراحية، وهذا يكون ناتج عن ان الاعراض سببها ليس وجود حصيات في المرارة إنما وجود عسر هضم او قولون عصبي او شيء آخر يجب البحث عنه.
الأربعاء يونيو 24, 2009 8:17 pm